Как врач должен реанимировать человека?
Что входит в понятие "спасти человека от смерти"?
Как врачи, спасая, убивают..
Как врач должен реанимировать человека, Какие действия проводят врачи, когда наступает клиническая смерть. Если Вы пытаетесь найти информацию о привлечении врача к уголовной ответственности не лишнем будет прочитать - Скорая помощь - смерть человека, где рассказывается о том, как врачи могут заниматься фальсификацией. Рассмотрим подробно один из методов реанимации человека.
Все известные на сегодняшний день методы и схемы оживления обязательно включают знание трех приемов (правило ABC):
I. Восстановление проходимости дыхательных путей;
II. Начало ИВЛ (искусственная вентиляция легких);
III. Массаж сердца.
1 этап реанимации — доврачебная реанимационная помощь (основная цель — поддержание жизни);
2 этап реанимации — доврачебная квалифицированная помощь (основная цель — дальнейшее поддержание жизни);
3 этап реанимации — квалифицированная и специализированная медицинская помощь (основная цель — длительное поддержание жизни).
Первый этап реанимации должен осуществляться немедленно на месте происшествия любым лицом, владеющим приемами ABC. Второй этап реанимации предполагает привлечение специально обученного медицинского персонала, имеющего соответствующую аппаратуру и необходимые медикаменты. Третий этап реанимации лечения осуществляется в условиях реанимационного отделения. Реанимационные мероприятия делятся на основные и специализированные. Основные — это приемы ABC, а все остальные (применение лекарственных средств и использование реанимационного оборудования) — специализированные. Данное подразделение на этапы лечения довольно условно, т. к. очень многое зависит от конкретной ситуации, где развилась клиническая смерть (одно дело — на улице, и совсем другое — в условиях отделения реанимации), и кто стал первым оказывать неотложную помощь. Выполнение реанимационных мероприятий включает в себя последовательное использование приемов ABC; отступление от порядка их проведения чревато переходом клинической смерти в биологическую. Перед началом проведения реанимационных мероприятий, засекается время.
Восстановление проходимости дыхательных путей. Методы восстановления проходимости дыхательных путей. Искусственное дыхание. Способы проведения искусственного дыхания ( ИВЛ ).
После регистрации апноэ (отсутствие дыхания или остановка дыхательных движений) больной немедленно укладывается на жесткое основание с опущенным головным концом. Разгинается шейный отдел позвоночника или выводится нижняя челюсть вперед — этим устраняется западение корня языка. Освобождается ротовая полость и глотка любыми доступными методами от слизи, рвотных масс и т. д., устанавливается воздуховод (при его наличии), после чего начинается незамедлительное проведение ИВЛ. Если первые попытки ее проведения на фоне санированных верхних дыхательных путей оказываются безуспешными, то это, чаще всего, указывает на наличие бронхиолоспазма или обтурации верхних дыхательных путей на уровне голосовой щели. Данные синдромы подлежат немедленному купированию.
Искусственное дыхание. Способы проведения искусственного дыхания ( ИВЛ ).
Существует два основных способа проведения ИВЛ: наружный (внешний) способ и при помощи вдувания воздуха в легкие через верхние дыхательные пути пострадавшего. Наружный (внешний) способ проведения искусственного дыхания ( ИВЛ ) заключается в ритмичном сдавливании грудной клетки. Он основан на пассивном поступлении воздуха в грудную клетку. Существует множество модификаций данного способа (по Сильвестру, Шеф-феру, Хольдеру-Нильсену и т. д.), и при помощи этих методов, в свое время, было спасено много людей, однако детальное изучение динамики газов крови показало, что адекватного насыщения крови кислородом, необходимого для купирования признаков ОДН, при их использовании не происходит. В настоящее время обучение методам наружного способа проведения ИВЛ не производится, и они представляют интерес только с познавательной точки зрения. Методом выбора ИВЛ в экстренных ситуациях является вдувание воздуха в легкие пострадавшего через верхние дыхательные пути способом « изо рта в рот», или «изо рта в нос». Принцип его заключается в том, что оказывающий первую помощь вдувает «свой» воздух в легкие пострадавшего. В атмосферном воздухе содержится около 21% кислорода. Количество О2, находящееся в выдыхаемом воздухе, равно 16%. Этого кислорода достаточно, чтобы поддержать жизнь пострадавшего.
Искусственная вентиляция легких. Методика проведения искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ).
Метод проведения ИВЛ способом «изо рта в рот» самый эффективный, однако, при оральном контакте возможна передача многих видов инфекции. Как предохранить себя от этого? Рекомендуется использование нескольких способов.
1. При возможности, лучше производите ИВЛ через S-образный воздуховод, или воздуховод любой другой конструкции.
2. Если нет воздуховода, используйте прокладку из 2-х слоев марли, но не более. При 3—4 и более слоях марли, проведение ИВЛ будет затруднительно чисто физически. То же самое можно сказать и в отношении попыток производить ИВЛ, используя в качестве прокладки носовой платок или любую другую материю.
3. После проведения реанимационного пособия, включавшего в свой состав производство ИВЛ методом «рот в рот», хорошо прокашляйтесь и прополощите ротовую полость любым антисептическим раствором или, в крайнем случае, водой.
ИВЛ методом «изо рта в рот» осуществляется следующим образом. Оказывающий помощь одной рукой, помещенной на лбу пострадавшего, отгибает его голову назад, одновременно поддерживая ее другой рукой, подложенной под шею и затылок . Пальцами руки, расположенной на лбу, закрывают нос, чтобы не было утечки воздуха. Оказывающий помощь плотно охватывает своим ртом рот пострадавшего и производит выдох в его дыхательные пути. Критерий контроля эффективности — увеличение объема грудной клетки пострадавшего . После того, как грудная клетка расправилась, оказывающий помощь поворачивает свою голову в сторону и у больного происходит пассивный выдох (см. рис. 29). Интервалы дыхательных циклов должны быть в пределах физиологической нормы — не чаще 10—12 в 1 мин. (1 дыхательный цикл на 4—5 счетов). Объем выдыхаемого воздуха должен быть примерно на 50% больше обычного объема. Если реаниматор действует в одиночку, отношение частоты сдавливаний грудной клетки к темпу ИВЛ должно составлять 15:2. В этих случаях проверяют пульс после завершения четырех циклов ИВЛ, а затем каждые 2—3 мин. Не стремитесь делать ИВЛ в режиме максимальных вдохов и выдохов в сочетании с большой частотой. Это чревато возникновением осложнений уже у реаниматора.
На фоне усиленной искусственной гипервентиляции, да еще в сочетании с естественным волнением за судьбу больного, может очень быстро развиться декомпенсированный дыхательный алкалоз с кратковременной потерей сознания, что создаст дополнительные трудности членам реанимационной бригады.
К проведению ИВЛ методом «изо рта в нос» прибегают в том случае, если нет возможности использовать вышеуказанный метод (например, при челюстно-лицевых травмах). Сразу следует отметить, что проводить ИВЛ данным способом более тяжело чисто физически. В основе этого лежат анатомические особенности верхних дыхательных путей (нос, носоглотка): они значительно уже просвета ротовой полости. Методика проведения данного пособия заключается в следующем. Оказывающий помощь одной рукой, расположенной на лбу пострадавшего, запрокидывает его голову назад, а другой рукой поднимает нижнюю челюсть вверх, закрывая рот. Дополнительно можно закрыть рот пострадавшего пальцами руки, поднимающей челюсть. Затем реаниматор охватывает нос пострадавшего своими губами и производит выдох . Оценка эффективности ИВЛ — см. выше.
Предотвращению раздувания желудка при отсутствии интубации трахеи способствует поддержание дыхательных путей в открытом состоянии не только во время вдоха (медленное выполнение которого обеспечивает реаниматор), но и во время пассивного выдоха. Несмотря на это, раздувание желудка все же возможно, особенно если реаниматор один (в одиночку непрерывно поддерживать дыхательные пути в открытом состоянии невозможно). В стремлении уменьшить растяжение желудка нельзя надавливать на область эпигастрия (это вызывает рвоту, если желудок наполнен). Вместо этого продолжают основные реанимационные мероприятия, уделяя особое внимание правильному проведению ИВЛ. Для проведения ИВЛ можно использовать дыхательный мех (мешок Амбу). Он улучшает физиологические параметры ИВЛ (пострадавший получает атмосферный воздух, не выдыхаемый; бесспорно, этот способ более гигиеничный). Трахеостомия ургентно не выполняется, т. к. даже самый высококлассный специалист быстрее, чем за 3 мин., ее не сделает.
Коникотомия. Операция коникотомия. Выполнение коникотомии. Техника выполнения коникотомии.
В тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия. Данная операция выполняется с помощью коникотома. Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коничеекая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом. Если одна лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ(тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3—4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5—2 см с последующей подачей через них чистого кислорода (см. рис 35). Ну и конечно, лучшим способом для ИВЛ является использование интубации трахеи и перевод больного на аппаратный режим вентиляции. К сожалению, у практического врача не всегда есть возможность прибегнуть к помощи коллеги-реаниматолога, а без его помощи далеко не каждый сможет провести интубацию трахеи, хотя в типичных случаях это довольно простая манипуляция.
Ошибки искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ). Осложнения при проведении искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ).
Самая типичная ошибка — отсутствие герметичности в «контуре» реаниматор — пострадавший. Начинающий врач, впервые оказавшийся в качестве реаниматора, иногда забывает плотно зажать нос или закрыть рот у пострадавшего. На данную ошибку будет указывать отсутствие экскурсий грудной клетки. Второй, наиболее распространенной ошибкой, является не устраненное западение языка у пострадавшего, которое может сделать невозможным проведение дальнейшего пособия, и воздух вместо легких начнет поступать в желудок, на что будет указывать появление и нарастание выпячивания в эпигастральной области. В этом случае больного нужно быстро повернуть на любой бок и плавно, но энергично нажать на эпи-гастральную область. В это время у пострадавшего возможно затекание желудочного содержимого в верхние дыхательные пути, поэтому, вышеуказанное пособие должно проводиться в положении больного на боку и наготове нужно иметь отсос, без его наличия на эпигастральную область не следует надавливать.
Восстановление сердечной деятельности. Способы восстановления сердечной деятельности. Непрямой массаж сердца.
Механизм наружного массажа сердца. Как выполнять непрямой массаж сердца? Данный раздел реанимационного пособия включает три вида воздействия на сердце: массаж, медикаментозная стимуляция, электроимпульсная терапия. Существует два метода массажа сердца: открытый и закрытый (непрямой). Как ясно из названия, открытый массаж сердца возможен только при вскрытой грудной клетке; реально провести его можно бывает только во время проведения торакальных операций, поэтому методику его проведения мы не рассматриваем. Непрямой массаж сердца. Механизм наружного массажа сердца. Как выполнять непрямой массаж сердца?
Непрямой массаж сердца начинается после проведения 2—3 интенсивных вдохов, после чего проверяется наличие симптомов асистолии сердца (см. начало данной главы). Отсутствие деятельности сердца является сигналом к немедленному проведению его массажа, но перед его началом ОБЯЗАТЕЛЬНО нанесите удар кулаком в область его проекции! На фоне вагусной асистолии этого иногда бывает достаточно, чтобы сердце снова заработало. Сердце находится между позвоночником и грудиной. Если интенсивно нажать на область грудины и вызвать сжатие грудной клетки на 4—5 см (такова примерно высота внутренней полости левого желудочка в момент систолы), произойдет изгнание крови из желудочков сердца. Кровь, бывшая в левом желудочке, поступит в систему большого, а бывшая в правом — в систему малого круга кровообращения.
После того, как нажатие на грудную клетку будет прекращено, она вернется в исходное положение, в это время в ней возникнет отрицательное давление; благодаря этому кровь из левого предсердия поступит в левый желудочек, а в правое предсердие поступит венозная кровь из большого круга и т. д.
Такой метод искусственного кровообращения позволяет мобилизовать не более 40% минутного объема кровообращения (МОК), но и этого бывает вполне достаточно для успешного проведения реанимационных мероприятий, да и в общем то на сегодняшний день нет других эффективных и доступных методов искусственного замещения функции сердца. Естественно, что прохождение крови через легкие, на фоне отсутствия их дыхательной функции, не вызовет ее оксигенации. Поэтому непрямой массаж сердца без параллельного проведения ИВЛ бессмыслен.
Непрямой массаж сердца выполняется следующим образом. Пострадавший должен быть уложен спиной на что-либо твердое. Для проведения реаниматора на грудной клетке массажа реаниматор располагается с пострадавшего.
Нащупывается конец грудины и руки располагаются на 2 пальца выше мечевидного отростка. Одна кисть накладывается на другую и начинаются ритмичные нажатия на грудную клетку. Глубина прогиба не должна превышать 4—5 см, продолжительность 0,5 с, частота не более 60—70 в 1 мин. (одно нажатие на один счет). При проведении непрямого массажа сердца имеются свои нюансы. Прежде всего постарайтесь контролировать себя и окружающую ситуацию. Первое нажатие на грудную клетку проведите плавно, постарайтесь определить ее эластичность. Не делайте толчкообразных движений — это верный путь, чтобы сломать грудную клетку. Старайтесь работать руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, с использованием не силы рук, а своей массы. Это даст экономию сил, хотя, впрочем, массировать можно и одной рукой, главное, чтобы был эффект. Во время проведения непрямого массажа не следует отрывать ладони от груди пациента. Если все делается правильно, в такт с нажатиями на грудную клетку должен появляться синхронный пульс на сонных и бедренных артериях, а в идеальном варианте и на лучевых артериях. Оптимальным соотношением одновременного проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца является 1:5, т. е., после одного искусственного вдоха, нужно сделать пять сжатий грудной клетки, но можно работать и в режиме 2:15.
Если реанимационное пособие оказывается вдвоем , то один его участник производит ИВЛ, другой — непрямой массаж сердца. Главное — чтобы не было одномоментных сжатий грудной клетки и вдувания в нее воздуха. С появлением отчетливой самостоятельной пульсации артерий, сужения зрачков, изменения цвета кожных покровов и появления тонуса век, массаж сердца прекращают и продолжают одну ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания. Особенности непрямого массажа сердца у детей: новорожденным массаж проводится ногтевыми фалангами первых пальцев, предварительно охватив спинку ладонями обеих рук, у маленьких детей — одним или двумя пальцами, у подростков — одной рукой. Частота нажатий на грудную клетку — в пределах физиологической нормы ЧСС для данной возрастной группы.
Ошибки при проведении непрямого массажа сердца. Осложнения непрямого массажа сердца.
Наиболее распространенная ошибка — недостаточная интенсивность сжатия грудной клетки. Ее причиной может быть проведение реанимационного пособия на мягкой поверхности, или сама по себе слабая интенсивность нажатия. Объективный показатель ошибки — отсутствие синхронной пульсации на крупных артериях. Перерывы во время проведения массажа сердца более 5—10 с (например, для проведения лечебных или диагностических мероприятий) также крайне нежелательны; это же можно сказать и про вдувание воздуха в легкие во время их сжатия.
Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются переломы костного каркаса грудной клетки. Возникновение данного осложнения наиболее типично для лиц пожилого возраста. Переломы ребер сами по себе могут вызвать различные механические повреждения легких, но это, к счастью, бывает довольно редко. Более часто повреждение каркаса грудной клетки сопровождается нарушением ее присасывающих свойств для тока венозной крови из большого круга в правое предсердие (см. выше), что вносит дополнительные трудности в процесс реанимации. Для избежания данного осложнения используйте рекомендации, изложенные выше. Если все же возникло повреждение грудной клетки, продолжайте проводить реанимационное пособие в полном объеме.
Медикаментозная стимуляция сердца. Восстановление сердечной деятельности терапией. Терапия при остановке сердца ( асистолии ).
Медикаментозная стимуляция должна начинаться как можно быстрее и повторяться через каждые 5 мин. Распространенное мнение, что оптимальным методом введения лекарственных препаратов при проведении сердечной реанимации является внутрисер-дечный путь, за последние годы претерпело изменения. Исследования последних лет убедительно доказали, что внутривенное или внутрилегочное введение лекарственных препаратов через интуба-ционную трубку обладает таким же практическим эффектом. Более того, внутрисердечные пункции всегда несут в себе риск повреждения проводящей системы сердца и коронарных сосудов или ин-трамурального введения хлористого кальция (при его использовании). Если интубация трахеи выполнена раньше, чем установлен венозный катетер, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, при этом дозу для взрослых увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введения), а для детей — в 10 раз. Эндотрахеальное введение лекарственных средств выполняется по следующей методике: • развести препарат в 10 мл физиологического раствора; • провести катетер за конец эндотрахеальной трубки; • быстро ввести раствор в катетер (на это время прекратить непрямой массаж сердца), после чего несколько раз быстро нагнетают воздух в эндотрахеальную трубку; превращение раствора в аэрозоль ускоряет всасывание. После этого продолжают проведение реанимационных мероприятий. При проведении медикаментозной стимуляции сердца, как правило, используют небольшую группу препаратов: адреномиметики, антиаритмические, буферные растворы, холинолитики и некоторые другие.
1. Адреномиметики. Из этой группы наиболее предпочтителен адреналин. Он улучшает коронарный и мозговой кровоток благодаря спазму периферии, повышает возбудимость и сократимость миокарда, однако данный положительный эффект воздействия на сердце может перекрыться отрицательным эффектом адреналина — при его передозировке резко возрастает потребность сердца в кислороде, что само по себе может спровоцировать фибрилляцию. Стандартная доза — 1 мл 0,1% р-ра, разведенного в 10 мл физраствора. Кратность введения — каждые 3—5 мин., до получения клинического эффекта.
2. Антиаритмические препараты. Препаратом выбора является ли-докаин. Он наиболее эффективен для предупреждения или купирования частой желудочковой экстрасистолии — грозного предвестника возникновения фибрилляции желудочков. Рекомендуемая первоначальная доза — 80—120 мг.
3. Гидрокарбонат натрия. Правильно проведенная ИВЛ оказывает более действенное воздействие на КЩС, чем использование буферных растворов, поэтому особо торопиться с введением соды не следует и ее применение нужно начинать после проведения реанимационных мероприятий: ИВЛ, дефибрилляции, непрямого массажа сердца и более чем однократного введения адреналина. Начальная доза бикарбоната натрия — 1 ммоль/кг (2 мл 4% р-ра соды на 1 кг), в последующем через каждые 10 мин. вводят половину расчетной дозы под контролем газов крови.
4. Сульфат магния. Гипомагниемия вызывает рефрактерную фибрилляцию желудочков и препятствует восполнению запасов внутриклеточного калия. При проведении реанимационных мероприятий 1 —2г сульфата магния, разведенного в 100 мл 5% глюкозы вводят в/в за 1—2 мин.
5. Для подавления повышенного тонуса n. vagi используется атропин в виде 1,0 мл 0,1% раствора. 6. Хлористый кальций. Раньше считалось, что данный препарат при проведении кардиореанимации увеличивает амплитуду сердечных сокращений и оказывает стимулирующий эффект на сердце, однако исследования последних лет это не подтвердили. 7. Физиологический раствор или р-р Рингера является оптимальным для инфузионной терапии при остановке кровообращения. Использовать 5% р-р глюкозы можно, но нежелательно из-за неблагоприятного влияния гипергликемии на ЦНС.
Электроимпульсная терапия. Электрическая дефибрилляция сердца. Постреанимационные осложнения. Осложнения после клинической смерти.
Цель электрической дефибрилляции — вызвать кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, чтобы дать собственным водителям ритма сердца возможность возобновить свою активность. Сразу после проведения первой медикаментозной стимуляции, если нет ответа со стороны сердца, проводят непрерывную, последовательную, трехкратную электрическую дефибрилляцию возрастающими по силе разрядами импульсного тока. Энергия импульсов во время начальной серии разрядов: 200 Дж, 200—300 Дж, 360 Дж.
Техническое проведение дефибрилляции не представляет трудностей. В зависимости от конструкции дефибриллятора, оба его электрода устанавливаются или на грудную клетку (один обязательно над областью проекции сердца), или — один под угол левой лопатки, а другой над областью сердца. Перед проведением разряда необходимо обеспечить хороший контакт между электродами и пациентом, отключить от пострадавшего датчики электронной аппаратуры и принять меры предосторожности, чтобы не допустить поражения электротоком окружающих лиц. Примечание. Энергия импульса в 200 Дж соответствует уровню напряжения на накопителе дефибриллятора в 2500 В.
Постреанимационные осложнения. Осложнения после клинической смерти Ведущим осложнением у лиц, перенесших состояние клинической смерти, является развитие постреанимационной болезни.
Показания к проведению реанимации. Противопоказания к проведению реанимации. Длительность реанимации. Сколько выполнять реанимацию больного?
Реанимационные мероприятия не оказывается больным, имеющим травмы, не совместимые с жизнью, находящимся в терминальной стадии неизлечимых болезней, онкологическим больным с метастазами. Сроки проведения реанимационного пособия во многом зависят от причины смерти, продолжительности клинической смерти и эффективности реанимационного пособия. Для удобства изложения материала по данному вопросу, введем условное понятие: цикл реанимации — это комплекс последовательных реанимационных мероприятий, выполмяемый в течение 4-5 мин. и включающий в себя приемы ABC, медикаментозное и электроимпульсное воздействие по вышеуказанным методикам. Если было проведено последовательно 3-5 циклов реанимации и ни разу не был получен положительный ответ, действия можно прекращать. В тех случаях, если было хотя бы кратковременное появление сердечной деятельности, реанимационные мероприятия следует продолжать либо до полного восстановления работы сердца, либо до получения подряд 3-5 полностью неэффективных циклов. Описаны случаи успешных реанимационных мероприятий у пожилых больных, включавших в себя более 50-70 дефибрилляции и продолжавшихся 1-2 часа, с последующим полным выздоровлением.
Знайте, если Вы уверены, что врач сделал не все, что мог, пробуйте привлечь такого врача, и мы бы поступили также. Система оказания медицинской помощи должна быть на самом высоком уровне! От этого зависит наша жизнь и жизнь наших детей и внуков. Не дадим развиться тенденции лечить и спасать "а бы как". Ритуальные сотрудники много сталкиваются со смертями, в которых виноваты врачи.. (495)943-00-90 телефон работает круглосуточно - для организации похорон.
